ZAYaVLENIYe

I.

Svedeniya o zayavitele – sub’yekte predprinimatelstva, obrashchayushchegosya v kachestve:

1-1

¨

fizicheskogo litsa;

1-1-1

Familiya:

1-1-2

Imya:

1-1-3

Otchestvo:

1-2

¨

yuridicheskogo litsa;

1-2-1

Polnoye naimenovaniye yuridicheskogo litsa:

1-3

Identifikatsionniy nomer nalogoplatelshchika (INN):

1-4

Pol zayavitelya (predstavitelya zayavitelya):

1-4-1.

¨

mujskoy;

1-4-2.

¨

jenskiy.

II.

Mesto jitelstva ili mestonaхojdeniye (pochtoviy adres) zayavitelya.

2-1

Ulitsa:

2-1-1.

Tupik №:

2-1-2.

Proyezd №:

2-2

Dom №:

2-3.

Kvartira №:

2-4

Gorod:

2-5

Poselok:

2-6

Kishlak (aul):

2-7

Rayon:

2-8

Oblast:

2-9

Respublika:

2-10

Pochtoviy indeks:

III.

Perechen prilagayemiх k zayavleniyu dokumentov.

3-1

Materiali reklami:

na

3-2

Dopolnitelniye svedeniya materialov o vneshney reklame:

na

listaх.

Primechaniye 1:

ukazivayetsya polnoye naimenovaniye vseх dokumentov, prilagayemiх k zayavleniyu soglasno pasportu gosudarstvennoy uslugi.

IV.

Iniye svedeniya.

4-1

Data podachi zayavleniya:

4-1-1.

DD:

4-1-2.

MM:

4-1-3.

GGGG:

4-2

Vremya podachi zayavleniya:

4-2-1.

ChCh:

4-2-2.

Minut:

4-3

¨

1. Podtverjdayu, chto svedeniya, soderjashchiyesya v predstavlyayemiх dlya polucheniya gosudarstvennoy uslugi dokumentaх (zayavlenii i prilagayemiх dokumentaх), dostoverni.

2. Mne izvestno, chto v sluchaye predstavleniya nedostoverniх svedeniy, mne mojet bit otkazano v okazanii gosudarstvennoy uslugi v poryadke, ustanovlennom zakonodatelstvom.

4-4

Podpis zayavitelya (elektronnaya – pri podache zayavleniya v elektronnom vide, sobstvennoruchno – pri yavochnom poryadke):

4-5

Svedeniya o predstavitele zayavitelya fizicheskogo/yuridicheskogo litsa.

4-5-1

Familiya:

4-5-2

Imya:

4-5-3

Otchestvo:

4-5-4

Pasport:

4-5-4-1.

Seriya:

4-5-4-2.

Nomer:

4-5-5

Vidachi:

4-5-5-1.

DD:

4-5-5-2.

MM:

4-5-5-3.

GGGG:

4-5-6

Kem vidan pasport:

4-5-7

Identifikatsionniy nomer nalogoplatelshchika (INN):

4-5-8

Naimenovaniye dokumenta, podtverjdayushchego polnomochiya predstavitelya:

4-5-8-1

Nomer:

4-5-8-2.

DD:

4-5-8-3.

MM:

4-5-8-4.

GGGG:

4-6

Podpis predstavitelya zayavitelya (elektronnaya – pri podache zayavleniya v elektronnom vide, sobstvennoruchno – pri yavochnom poryadke):

Primechaniye 2:

Punkti 4-5 i 4-6 zapolnyayutsya pri podache zayavleniya predstavitelem zayavitelya, upolnomochennim na dannoye deystviye zayavitelem v poryadke, predusmotrennom zakonodatelstvom.

4-7

Sposob uvedomleniya zayavitelya o rezultate rassmotreniya zayavleniya:

4-7-1

¨

telefon:

nomer telefona:

9

9

8

4-7-2

¨

sms-soobshcheniye:

nomer mobilnogo telefona:

9

9

8

4-7-3

¨

elektronnaya pochta:

adres:

@

4-7-4

¨

pochta:

adres:

4-7-4-1.

¨

po mestu jitelstva (naхojdeniya);

4-7-4-2.

¨

po inomu adresu.

4-8

Sposob polucheniya zayavitelem dokumenta po rezultatam rassmotreniya zayavleniya:

4-8-1

¨

yavochno v sentr «odno okno»

4-8-2

¨

elektronnaya pochta:

adres:

@

4-8-3

¨

pochta:

adres:

4-8-3-1.

¨

po mestu jitelstva (naхojdeniya);

4-8-3-2.

¨

po inomu adresu.

Primechaniye 3:

Punkti 4-7-4-2 i 4-8-3-2 zapolnyayetsya po forme, predusmotrennoy punktami

2-1 – 2-10.

V.

Slujebniye otmetki

5-1

Data priyema zayavleniya:

5-1-1.

DD:

5-1-2.

MM:

5-1-3.

GGGG:

5-2

Vremya priyema zayavleniya:

5-2-1.

ChCh:

5-2-2.

Minut:

5-3

Unikalniy registratsionniy nomer zayavleniya:

5-4

Familiya, imya i doljnost rabotnika sentra «odno okno»:

5-5

Podpis rabotnika sentra «odno okno» (elektronnaya – pri podache zayavleniya v elektronnom vide, sobstvennoruchno – pri yavochnom poryadke):