|
1. Наименование рекламируемой продукции (товара, услуги): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.Территория, на которой будет размещаться материал рекламы (нужное отметить):
|
|
Республика Каракалпакстан |
|
|
Андижанская область |
|
|
Бухарская область |
|
|
Джизакская область |
|
|
Кашкадарьинская область |
|
|
Навоийская область |
|
|
Наманганская область |
|
|
Самаркандская область |
|
|
Сурхандарьинская область |
|
|
Сырдарьинская область |
|
|
Ташкентская область |
|
|
Ферганская область |
|
|
Хорезмская область |
|
|
город Ташкент |
3. Материалы рекламы будут размещены (нужное отметить):
|
|
на отдельных специальных конструкциях |
|
|
на щитах, |
|
|
на экранах, |
|
|
на зданиях, |
|
|
на сооружениях, |
|
|
на обочинах дорог, |
|
|
на опорах уличного освещения, |
|
|
в пределах объектов природоохранного назначения |
4. Сведения о свидетельстве о государственной регистрации (нужное отметить):
|
|
юридического лица; |
|
|
субъекта предпринимательства без образования юридического лица; |
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выдан: |
день |
|
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
|
Наименование органа, выдавшего свидетельство: |
|
|
|
|
|
|
5. Если рекламируемый товар подлежит обязательной сертификации, указать сведения о сертификате:
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выдан: |
день |
|
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
|
Наименование органа, выдавшего сертификат: |
|
|
|
|
|
|
|
Срок действия: |
день |
|
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
6. Если рекламируемая услуга подлежит лицензированию, указать сведения о лицензии:
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выдан: |
день |
|
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
|
Наименование органа, выдавшего лицензию: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок действия: |
день |
|
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
|
Без срочный. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Если рекламируются лекарственные средства для несовершеннолетних, указать сведения о разрешении Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан:
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выдан: |
день |
|
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок действия: |
день |
|
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
|
Без срочный. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Если рекламируется концертно-зрелищное мероприятие, указать сведения о разрешении Эстрадного объединения «Узбекнаво»:
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выдан: |
день |
|
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
|
Срок действия: |
день |
|
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Если рекламируется массовое мероприятие, включая концертно-зрелищное мероприятие, указать сведения о разрешении Хокимията г. Ташкента:
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выдан: |
день |
|
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
|
Срок действия: |
день |
|
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Если в материале рекламы используется логотип, торговый знак (знак обслуживания), представляется их краткое пояснение:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Если в материале рекламы используется изображение физического лица, указываются следующие сведения:
|
Письменное согласие на использование изображения физического лица: |
|
имеется |
|
|
|
не имеется |
|
Дата выдачи письменного согласия: |
день |
|
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. физического лица (полностью): |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Дата рождения физического лица: |
день |
|
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Проживающего, по адресу: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(указывается адрес постоянной прописки) |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Паспорт: серии |
|
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
Дата выдачи: |
день |
|
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Кем выдан: |
|
|
||||||||||||||
|
Контактный телефон: |
9 |
9 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Электронная почта: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Если в материале рекламы используется изображение несовершеннолетнего физического лица (до 16 лет), указываются следующие сведения:
|
Письменное согласие на использование изображения физического лица: |
|
имеется |
|
|
|
не имеется |
|
Дата выдачи письменного согласия: |
день |
|
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. физического лица (полностью): |
|
|
|
|
|
Ф.И.О. родителя физического лица (полностью): |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Дата рождения физического лица: |
день |
|
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Проживающего, по адресу: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(указывается адрес постоянной прописки) |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Паспорт*: серии |
|
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
Дата выдачи*: |
день |
|
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Кем выдан*: |
|
|
||||||||||||||
|
Контактный телефон*: |
9 |
9 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Электронная почта*: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) указываются данные о родителе физического лица.
